Позвонить
+7 (3822) 30-14-03
burger
ПОЗВОНИТЬ
Томск, ул.Пролетарская 57

5. Вопросники Центра терапии зависимостей

Вопросники Центра терапии зависимостей

Если Вы выпивали вчера или сегодня,

придите к нам через неделю, а тем

временем посещайте встречи Анонимных

Алкоголиков (план встреч находится у

медсестры).

Заявку необходимо заполнить самостоятельно и собственноручно.

ЗАЯВКА НА ПРИНЯТИЕ В ЦЕНТР

имя и фамилия, возраст

дата заявки

место жительства

семейное положение

1. Вспомните, при каких обстоятельствах Вы выпивали в различные периоды Вашей жизни. Если Вы принимали в течение продолжительного времени другие средства (например, успокаивающие, снотворные, обезболивающие или наркотики), внесите их тоже в список.

СПИСОК УПОТРЕБЛЯЕМЫХ ПСИХОАКТИВНЫХ

ВЕЩЕСТВ

Примеры:

Возраст (лет) Вид вещества Количество

Частота

14 пиво 3 бутылки 2 раза в месяц

16 "компот" 5 см только раз в жизни

19 водка 2 по "сто" 1 раз, в субботу

25 диазепам (2 мг) 1-2 таблетки 2-3 раза в неделю

А теперь напишите, руководствуясь указанной выше схемой,

как было с употреблением этих веществ в Вашем случае, т.е.

начиная с момента Вашего первого контакта с алкоголем или

другими психоактивными веществами и по сегодняшний день.

2. Опишите свой первый контакт со спиртным. Сколько Вам было лет? Как это произошло? Какое оставило воспоминание?

3. Как Вы пытались контролировать выпивку? Например, выпивая "только пиво". Приведите 3-4 примера.

4. Как Вы пытались скрыть, что выпиваете? Например, выпивая в одиночестве. Приведите 3-4-примера.

5. Как Вы оправдывали себя для того, чтобы выпивать дальше? Приведите 3-4 примера.

6. Чем ценным для себя Вы пожертвовали во имя спиртного (например, цели в жизни, чувства)?

7. Кем в жизни Вы дорожите или дорожили? Какой вред Вы им принесли?

8. Приведите пример нарушения Вами закона. Было ли это связано в какой-либо степени с выпивкой?

9. Опишите случаи или опасные ситуации, возникшие в результате чрезмерной выпивки, в которых Вы подвергли опасности себя или других?

10. Какие ценности Вы признаете основными? Какие цели Вы ставите перед собой? Изменились ли они с тех пор, как Вы стали больше выпивать?

11. Кратко охарактеризуйте себя. Вы стали таким (такой), каким (какой) хотели стать? Как выпивка или/и принятие других средств повлияли на то, кем Вы стали сейчас?

12. Опишите свое семейное и жилищное положение

13. Опишите свое профессиональное положение (учебу)

14. Опишите свои отношения с законом в настоящее время (например, прокурорское расследование, судебное производство, дело по воинской обязанности и др.)

15. При первой в жизни выпивке я выпивал(а) так: например, 2 дня подряд, не для компании, но по своей потребности, для улучшения состояния, в 19......году (при каких обстоятельствах)

16. Участвовали ли Вы когда-либо в терапевтической программе в режиме диспансера или поликлиники (напишите где, когда и до конца пи программы) ?

17. В лечебном или детоксикационном отделении я пребывал (а)..............раз (где, когда, почему)?

18. Проходили ли Вы детоксикацию у себя дома, частным образом, сколько раз?

19. Если Вы пользовались частными врачебными услугами, напишите, когда и где

20. Последнее "вшивание" (эспераль)"......"..............19......года

21. Я лечился(ась) в диспансере, отделении или центре для наркоманов (где, когда)?

22. Я лечился(ась) в психиатрическом отделении или в психоневрологическом диспансере (где, когда, принимаемые средства)

23. Если когда-либо Вы совершали попытки покончить с жизнью, напишите, когда это было и при каких обстоятельствах

24. Последний раз я употреблял(а) спиртное "..........."..................19..........года.

25. В последнее время я принимал(а).........................(название средства).

Это было"........."....................19........года.

26. Отметьте только один из ответов, лучше других отражающий Ваши теперешние мысли и чувства:

1. у меня нет существенных проблем,

2. у меня есть некоторые проблемы, но они не связаны со спиртным,

3. некоторые мои проблемы связаны со спиртным, но я с ними умею справиться,

4. у меня есть проблемы, связанные со спиртным, но я умею

контролировать себя во время выпивки,

5. хорошо бы бросить выпивку,

6. воздерживаться от выпивки мне удается легко,

7. воздержание от выпивки мне удается с трудом,

27. У меня обнаружен вирус гепатита 1. да 2. нет

28. Я сделал(а) анализы на наличие вируса ВИЧ 1. да 2. нет

29. У меня найден вирус ВИЧ 1. да 2. нет Кто из Ваших близких заинтересован в Вашем лечении и на

чью помощь Вы можете рассчитывать? (Напишите его адрес, телефон)

Какие проблемы, не затронутые в вопроснике, Вы считаете существенными и хотели бы информировать о них коллектив Ваших будущих терапевтов?

Прошу принять меня в Центр терапии зависимостей Института психиатрии и неврологии в Варшаве. Я понимаю, что перед принятием, учитывая значительную интенсивность терапевтической программы, я буду обязан(а) привести в порядок свои дела (связанные с соматическим здоровьем, личные, профессиональные и др.) в такой степени, чтобы во время пребывания в Центре я имел(а) возможность сосредоточиться исключительно на терапии зависимости. Одновременно заявляю, что согласен(на) пройти всякое обследование, которое мне будет назначено во время пребывания в Центре, а также, что информация, которую я сообщила(а) выше, соответствует действительности. Я обязуюсь соблюдать правила, действующие в Центре, а также сохранить в тайне информацию, которая мне станет известна о других пациентах.

подпись

Если Вы затрудняетесь, как ответить на какой-либо вопрос анкеты, обращайтесь за помощью к медсестре.

АНКЕТА

01. Имя и фамилия........................год рождения...............

02. Родители, братья и сестры (возраст, состояние здоровья, профессия, кто-либо выпивает или выпивал?)

03. До 17 лет меня воспитывали...................................................

04. Я был(а) ребенком: плачущим, пугливым, робким, чрезмерно серьезным и тихим, исключительно воспитанным, упрямым, склонным к ссоре, легко возбудимым (другие особенности)

05. Бывали ли у Вас в возрасте до 17 лет следующие явления: НЕТ ДА

.......... ночное мочеиспускание более 3 раз

.......... обгрызание ногтей

.......... расстройство речи (например, заикание)

.......... трудности с засыпанием

.......... приступы боли живота, головы

.......... затруднения с учебой (с чтением, письмом,

математикой)

.......... плохое поведение в школе (временное

отстранение от

занятий, исключение из школы)

.......... мелкие или крупные кражи

.......... частые драки, участие в "разборках"

частые прогулы

.......... бегства из дома

Другие (опишите)..........................................................................

06. Образование (учебные заведения, повторы учебного года)

07. Профессия: по образованию ................. выполняемая

08. Работа (первая, смены работы, связанные с выпивкой, настоящее положение)

09. Первый сексуальный контакт имел место в возрасте

лет,

1.а) совершенно трезвым, б) немного выпившим в) сильно выпившим

2.а) случайно встретились, б) постоянно встречались, в) с будущей женой/мужем

10. Брак: I II III

год заключения:

год рождения детей

год развода

живу раздельно с

внебрачное сожительство с

Ваш комментарий

11. Военная обязанность (когда, поощрения, наказания, причина увольнения, если досрочно)

12. Ваше отношение к вере (в Бога, Высшую Силу) а. верующий(ая) б. затрудняюсь ответить в

неверующий(ая)

13. Сколько времени отводите для религиозной практики?

а. довольно систематически б. иногда в. нет

14. Какие занятия доставляют Вам самое большое удовольствие?

15. Вы курите (сигареты, трубка)?

а. нет никогда не курил(а) б. курю с.....лет в. не курю

уже.....лет

16. Опишите, как алкоголь влиял на:

16.1.Ваше здоровье

16.2. Вашу семейную жизнь

16.3. Ваше финансовое положение

16.4. Ваши отношения с другими людьми

16.5. Вашу работу

16.6. Ваш досуги развлечения

16.7. Ваши конфликты с законом

16.8. Другие Ваши дела

17. Отметьте только один из ответов, который лучше всех

остальных отражает Ваши мысли и чувства в данный момент: 17.1 у меня нет сложных проблем,

17.2. у меня есть кое-какие проблемы, но они не связаны с алкоголем,

17.3. некоторые из моих проблем связаны с алкоголем, но я с ними справляюсь,

17.4. у меня есть проблемы, связанные с алкоголем, но я контролирую, как выпиваю,

17.5. хорошо бы бросить выпивку, контролирую, как выпиваю,

17.5. хорошо бы бросить выпивку,

17.6. воздерживаться от выпивки мне удается легко,

17.7. воздержаться от выпивки - это трудная задача,

17.8. можно жить без алкоголя, но жизнь как таковая -непростое дело.

18. За последние 12 месяцев я:

18.1. чаще всего пил(а):

а. пиво б. вино в. водку г. самогон д. непищевой алкоголь

18.2. самый продолжительный "цикл" выпивки продолжался ......дней, недель, месяцев (подчеркните),

18.3. самый продолжительный период без спиртного продолжался........дней, недель, месяцев (подчеркните),

18.4. последний "цикл" продолжался........дней, недель,

месяцев (подчеркните),

18.5. последняя порция алкоголя -это...............(родалкоголя)

в количестве около......мл, принятая".....".........19....года в........часов.

18.6. я часто принимал(а) средства успокаивающее, снотворные, обезболивающие (назовитеих)..........................................................

последняя доза этих средств (количество и наименование): табл.........................................,"....".............19...года в......часов.

18.7. принимал(а) (курил(а)) наркотики (какие?)......................

Состояние здоровья

19. Ушибы головы, потери сознания, эпилепсия (их обстоятельства)

20 Болезни.............................................................................

21. Общая госпитализация (когда, причины)

22. Пребывание в психиатрических, наркологических отделениях, центрах для наркоманов (где, когда, причины)

23. Пребывание в вытрезвителях (сколько раз, когда)

24. Переживали ли Вы когда-либо следующие состояния? (поставьте +)

НЕТ ДА

агрессивное или деструктивное поведение, членовредительство, попытки самоубийства после приема алкоголя,

другие попытки самоубийства, состояния страха,

Вы слышали голоса, которые другие не слышали, Вы видели вещи, которые другие не видели.

25. Переживаете ли Вы в настоящее время какое-либо из перечисленных ниже состояний? (поставьте +)

ДА НЕТ

тревога, повышенная нервозность, частые вспышки злобы, раздраженность по мелочным причинам, частые припадки плача, чувство безнадежности (депрессия), мысли о самоубийстве, затруднения с концентрацией, затруднения в реализации целей, затруднения в принятии решений, затруднения в организации досуга, затруднения в выражении чувств, затруднения с засыпанием, кошмарные сны, прерывистый сон, затруднения с запоминанием, робость.

Другие состояния.........................................................

26. Назовите все лекарства, которые Вы принимаете (и их дозы)

27. Какими заболеваниями страдаете?

28. Считаю, что основными моими проблемами являются сейчас проблемы (в чем они заключаются?):

семейные..........................................................................................

со здоровьем..................................................................................

с работой.........................................................................................

денежные........................................................................................

сзаконом (суд, прокуратура).......................................................

жилищные.......................................................................................

другие (какие?)...........................................................................

На мое решение начать лечиться основное влияние оказало(и):

Заявляю, что я оформил(а) все свои дела, связанные со здоровьем, работой и др. таким образом, что мне не придется брать освобождение от терапевтических занятий в течение всего срока пребывания в Центре терапии зависимостей Института психиатрии и неврологии.

подпись пациента

принимающая медсестра:...................."...."..................19.... года

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ОПРОС ПАЦИЕНТА

2)М

2) по решению суда

имя и фамилия

1. Год рождения.................

2. Пол: 1)Ж

3. Принят(а): 1) добровольно

4. Семейное положение:

1) холост/не замужем 2) вдова/вдовец,

3) замужем/женат 4) постоянное сожительство 5) разведенный(ая) 6) живу без семьи

5. Образование:

1) неоконченное начальное 2) начальное 3) среднее специальное

4) неоконченное среднее 5) среднее 6) высшее

6. Первая госпитализация, связанная с алкоголизмом или зависимостью от других психоактивных веществ (в психиатрическое или наркологическое отделение) состоялась в 19.....году.

7. Настоящая госпитализация является........по счету.

8. Попытки самоубийства в прошлом

0) не было 1) да (когда, обстоятельства)

СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ

9. Число работодателей за последние 5 лет..............................

10. Источник содержания:

1) работа (на последнем месте.....месяцев/лет)

2)пенсия по инвалидности 3) пенсия по старости

4) не работаю уже........месяцев/лет и получаю пособия

5) не работаю уже........месяцев/лет и не получаю пособия

11. Выполняемая работа соответствует профессии, в которой обладаю самым большим опытом:

1) да 2) близкая 3) не соответствует 4) не касается

12. В последние 2 года получал(а) на работе поощрения: 0) нет 1) да 2) не касается

13. В последние 2 года получал(а) на работе выговоры: 0) нет 1) да 2) не касается

14. В последние 2 года повышал(а) свои профессиональные квалификации:

0) нет 1) да 2) не касается

15. В последние 2 года вступал в конфликт с законом:

0) нет ,1) да ,,, ,

16. Настоящее материальное положение можно оценить как:

1) очень хорошее 2) хорошее 3) среднее 4) плохое 5) очень плохое

17. Настоящее жилищное положение можно оценить как:

1) очень хорошее 2) хорошее 3) Среднее 4)плохое

5) очень плохое

ОПРОС ПАЦИЕНТА ПО ПРОБЛЕМЕ АЛКОГОЛИЗМА

18. В ближайшем семейном кругу злоупотребляли алкоголем: 0) никто 1) отец 2) отец отца 3) мать отца

4) брат/сестра отца

5) мать 6) отец матери 7) мать матери 8)брат/сестра матери 9)брат/сестра пациента(ки) 10) трудно сказать

19. Вкус алкоголя узнал (а) в 19......году

20. Первая большая выпивка была в 19.....году

21. Палимпсесты ("запои до потери сознания") случаются с 19......года

22. Выпивка "циклами" (пребывание в состоянии алкогольного опьянения в течение более 48 часов, не для смелости, не напоказ, не под давлением) случается с 19 .... года

23. Употребление алкоголя, как "похмелья", т.е. средства против физических и психических недугов, вызванных опьянением, случается с 19 .... года

24. Проблемы, связанные с выпивкой, впервые появились в 19 .... году и заключались в

25. Пребывания в вытрезвителях 1) да (в 19 .... году) 0) нет

26. Наблюдались алкогольные психозы или судорожные приступы (подчеркнуть):

1)да 0)нет

27. В последние 2 года самый продолжительный период без спиртного продолжался........дней, недель, месяцев (подчеркните)

28. В последние 2 года самый продолжительный "цикл" выпивки продолжался......дней, недель, месяцев (подчеркните)

29. Род алкогольных напитков, которые Вы употребляли чаще всего перед прекращением выпивания на протяжении последних 12 месяцев? (отметьте в последовательности от 1 до 5)

...водка ....вино ....пиво .... другие слабые

напитки

... самогон .... непищевые

30. Как часто это было?

1) ежедневно или почти ежедневно,

2) в среднем......раз/неделю в течение......дней

3) в среднем......раз/месяц в течение.........дней

4) в среднем......раз/год в течение............дней

5) ни разу за последние 12 или........месяцев.

31. За сутки выпиваю в среднем.....чашек кофе

32. За сутки выпивает в среднем......чашек крепкого чая

33. Курение табака (сигареты, трубка)

1) курю.....лет 2) не курю уже.....лет/месяцев/

недель 3) жую табак

Если курю, тогда:

§ за день выкуриваю в среднем........сигарет/трубок

§ первую сигарету/трубку выкуриваю в течение 30 мин.

после просыпания 1)да 0) нет

§ иногда натощак 1) да

0)нет

§ люблю глубоко затягиваться табачным дымом 1)

да 0)нет

ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ АНКЕТА

(по Б. Вороновичу)

01. Я думал(а) о необходимости ограничения моей выпивки.

02. Иначе, чем раньше, реагирую сейчас на алкоголь, т.е. голова у меня стала "крепче" (или "слабее").

03. Бывало, что я выпивал(а) натощак.

04. В процессе протрезвления или после протрезвления у

меня было ощущение беспокойства или напряженности.

05. Случалось, что после выпивания первых рюмок спиртного я не мог(ла) воздержаться от продолжения выпивки.

06. Бывало, что на следующий день после выпивки у меня дрожали руки.

07. Я уже госпитализировался(ась) в связи с употреблением спиртного.

08. Иногда я пил(а) спиртное для успокоения.

09. Я раздраженно реагировал(а) на замечания по поводу моих выпивок.

10. Иногда, в процессе протрезвления или на следующий день после выпивки я ощущал(а) потливость.

11. После "похмелья" я чувствовал(а) себя лучше.

12. В кругу близких я обещал(а) больше не пить.

13. Иногда я пил(а) более, чем два дня подряд.

14. Я ощущал(а) угрызения совести (чувство вины) из-за того, что выпиваю.

15. Иногда я выпивал (а) непищевой алкоголь.

КРИТЕРИИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ (по ICD-10)

1. сильное желание или чувство тяги к приему спиртного;

2. субъективное убеждение в меньшей возможности контролировать выпивку;

3. выпивание спиртного с убеждением, что симптомы абстиненции смягчатся;

4. наличие соматических (вегетативных) признаков симптома абстиненции;

5. изменение (обычно увеличение) переносимости алкоголя;

6. ограничение разнообразия форм поведения в связи с выпивкой;

7. прогрессирующее отстранение от других удовольствий или интересов в пользу выпивки;

8. потребление спиртного, несмотря на вред (физический, психический, общественный), несомненно, связанный с алкоголем.

ЛЕЧЕНИЕ

(в период, предшествующий настоящей госпитализации)

34. Первый контакт с диспансером/отделением лечения (подчеркнуть) состоялся в 19....году

35. Принятие препарата "тетурам" (когда-либо в жизни)

1) да 2) нет

36. "Запой" после препарата "тетурам"

1) да 2) нет 0) не относится

37. После первого вшивания препарата Esperal (Disulfiram) в

19...году не пил(а) в течение ......недель/

месяцев.....................................................

38. После последнего вшивания, т.е........по счету, в 19....году,

не пил (а) в течение..........недель/месяцев.

39. Уже раньше участвовал(а) во встречах

1) АА(впервыев 19 ...году)

2) АА (лишь после консультации в Центре)

3) психотерапевтической группы

4) клуба трезвенника

5) других (каких)

40. Последний контакт со спиртным был:"...."..........19.......года

ок........часов. Род спиртного:....................количество: ок..........мл.

41. Принимаемые в последнее время препараты (успокаивающие, снотворные, обезболивающие, наркотики и др.)

..............................................................."...."...........19...... года

Соматические недуги

Важные вопросы, о которых пациент хотел бы поговорить со своим лечащим терапевтом

Вопросы, на которые (по мнению обследующего) необходимо обратить особое внимание

РЕЗЮМЕ

Поведение: 1. спокойный 2неспокойный 3.......................

Контакте . хороший 2. формальный 3. затруднительный 4.

Ориентировка: 1. полная 2. нарушенная (смотри

примечания)

Настроение: 1. ровно 2. пониженное по ситуации 3. пониженное

монотонно 4.повышенное 5............................................................

Аффективность: 1. приспособленная 2.неустойчивая

3.неприспособленная 4........

Мысли о самоубийстве: 1. отрицает 2. высказывает

3. подтверждает Кинетика:1. нормальная 2. активированная 3.........................

Расстройства мышления и восприятия:

1. отсутствуют 2. присутствуют Признаки алкогольной зависимости:

1. неконтролируемое выпивание ("запоями") ок. .. лет,

2. признаки отказа от спиртного ок.......лет,

3. реинтоксикация ок..........лет,

4. увеличение/уменьшение переносимости ок........лет,

5. алкогольные психозы (в 19....году)

6. принятие наркотиков (когда............................)

Признаки злоупотребления лекарствами, зависимости от лекарств

и других психоактивных веществ (подчеркнуть и перечислить их названия)............................................................................................

Мотивировкалечения: 1.отчетливо ситуационная(т.е................)

2. отчетливо декларативная

3. кажется, довольно правильная

4. трудно оценить Критицизм:! присутствует

2. декларативный (поверхностный) 3. трудно оценить Примечания (в частности, диагностические неясности)

Диагноз: Синдром алкогольной зависимости

Сопутствующие заболевания

Дата обследования"....".............19 .... г.

подпись диагностирующего

ВЫПИСКА ИЗ УСТАВА ЦЕНТРА ТЕРАПИИ ЗАВИСИМОСТЕЙ

Лица, пребывающие в Центре, обязаны:

1. Полностью отказаться от употребления психоактивных веществ, таких, как алкоголь, лекарственные средства, крепкий чай

и др.

2. Курить сигареты только в специально для этой цели предназначенном помещении (курительная комната).

3. Не иметь сексуальных отношений с другими пациентами.

4. Не играть в карты, азартные игры и не пользоваться собственной радиотелевизионной аппаратурой.

5. Не разглашать тем, затрагиваемых во время терапевтических занятий.

6. Соблюдать правила культурного поведения и режим ночной тишины.

7. Быть пунктуальными при посещении занятий и активно участвовать в них.

8. Соблюдать правила для визитов гостей, которых можно принимать исключительно вне спальных помещений, а также только в определенные дни и часы.

9. Подчиняться принципу обязательного уведомления медсестры о намерении выхода за пределы Центра.

10. Выполнять поручения по прохождению специальных обследований и другие поручения персонала.

Как равносильное решению немедленного отказа от лечения в Центре, рассматривается:

а. курение за пределами курительной комнаты или хранение пепельниц в жилых помещениях,

б. употребление (хранение) алкогольных напитков на территории Центра или прием (хранение) лекарственных средств, не назначенных врачом Института,

в. проявление агрессивного поведения (физического или словесного),

г. отказ от участия в занятиях, отказ от прохождения обследования, а также невыполнение поручений персонала,

д. сексуальные контакты с другими пациентами. Несоблюдение остальных принципов влечет за собой внесение

в "Список лиц, претендующих на досрочное отчисление". Повторное несоблюдение какого-либо из принципов может быть воспринято как решение об отказе от лечения.

Заявляю, что я ознакомился(ась) с содержанием Устава Центра терапии зависимостей и обязуюсь соблюдать действующие в нём правила.

.........................................

дата имя и фамилия